Rejestracja Nowego Partnera

Bezpłatna rejestracja

Imię*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Nazwisko*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Pesel*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Data urodzenia*

Proszę wybrać datę urodzenia

Adres zamieszkania

Ulica:*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Numer domu*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Numer mieszkania

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Kod pocztowy*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Miejscowość*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Dane kontaktowe

Telefon kontaktowy*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

E-mail*

Niepoprawny format adresu email

E-mail potwierdzenie*

Adres email potwierdzający jest niezgodny z adresem email podstawowym

Adres do korespondencji *^{tylko wówczas kiedy inny niż wcześniej wpisany}

Nie

Tak

Ulica:*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Numer domu*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Numer mieszkania

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Kod pocztowy*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Miejscowość*

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Dane osoby polecającej

Numer Partnera FM

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Imię

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Nazwisko

Niewypełnione pole lub niepoprawne dane - prosimy uzupełnić.

Akceptacja*

Oświadczam, że wstępuję do Klubu FM WORLD i wyrażam wolę uczestnictwa w nim na warunkach określonych w Planie Marketingowym i Regulaminie Klubu FM WORLD oraz Kodeksie Etycznym z którymi się zapoznałem, w całości akceptuję i zobowiązuję się w okresie trwania członkostwa w FM WORLD do przestrzegania ich postanowień.

Nie zaznaczono zgody. Pole wymagane. Proszę zaznaczyć i wysłać formularz.

Uwaga ! * - gwiazdką są oznaczone pola wymagane